ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ

ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ
 

При лікуванні раку простати використовується хірургія, радіотерапія, гормонотерапія і хіміотерапія. Протягом останніх років оцінюється також ефективність різних стратегій імунотерапії, мета яких - стимулювати оригінальну відповідь проти різних пухлинних антигенів раку простати (наприклад, ПСА чи лужна фосфатаза).
Вибір методу лікування залежить в більшості випадків від ступеня розвитку пухлини і очікуваної тривалості життя (що пов'язано з віком хворого і супутніми хворобами). Радикальне хірургічне лікування призначається, головним чином, чоловікам з раком, обмеженим передміхурової залозою (cT1 - 2 N0 M0), у яких очікуваний час життя не менше 10 років. Опромінення (брахі- і / або телерадіотерапія) використовується для пацієнтів з хворобою cT1 - 3 N0 M0 і при обраних випадках T4 раз N (+). Вибір методу лікування повинен прийматися після аналізу з хворим переваг і недоліків кожного. У разі просування хвороби, при неможливості використання радикального лікування, головним методом лікування є гормонотерапія. Вона полягає в усуненні ендогенних андрогенів або блокування андрогенних рецепторів в ракових клітинах. Гормонотерапія може використовуватися як окремий метод (уповільнює перебіг хвороби, але її метою не є лікування) або в поєднанні з радикальною радіотерапією, збільшуючи її ефективність.
Можливе проведення так званого «активного спостереження» - рекомендується пацієнтам з найнижчим рівнем ризику прогресування хвороби (cT1 - 2a, ПСА <10 nг / мл шкала Глісон <7). У цьому випадку оцінюється рівень ПСА і проводиться ПРД (пальцеве ректальне дослідження), а також повторюється біопсія, щоб провести радикальне локальне лікування після встановлення прогресії, на яку можуть вказувати: короткий час подвоєння значення ПСА, збільшення показника по Глісон або позитивний результат 2 або більше біопсій або процедур> 50% препарату). Також можна виконувати відстрочене лікування і так зване «точне спостереження», при якому, на відміну від «активного спостереження», не роблять повторних біопсій. Таке лікування рекомендується, головним чином, літнім хворим, при наявності інших хвороб, коли онкологічне лікування може призвести до збільшення ризику появи ускладнень.

РАДИКАЛЬНА ПРОСТАТЕКТОМІЯ
 

Операція може проводитися за допомогою «відкритого» доступу або методом лапароскопії. Полягає в повному видаленні простати, насінних яєчок і лімфатичних вузлів нижче розгалуження загальних стегнових судин. Необхідність розширеної лімфаденектомії (тобто включає, крім збільшених і внутрішніх клубових лімфатичних вузлів, так само загальні клубові і область розгалуження аорти) виникає при раку середнього або великого ступеня ризику. Мета операції - повне видалення пухлини, з прагненням до збереження утримання сечі і потенції. В даний час вважається, що літній вік пацієнта не є протипоказанням радикальної простатектомії.
Операція вважається проведеною ефективно, якщо ПСА «не визначене» і були отримані негативні хірургічні поля. При великому (довжиною> 1см) або багато вогнищевjve позитивному полі, при сильно злоякісному раку, рекомендується доповнює радіотерапія.

Основні ускладнення після радикальної простатектомії:
 

a) розлади ерекції статевого члена (30 - 100% оперованих) - при пошкодженні нервів проходять в безпосередній близькості передміхурової залози.
b) нетримання сечі різної інтенсивності (у 0 - 50% оперованих - в зв'язку з пошкодженням зовнішнього сфінктера сечівника, до 10% оперованих - причиною є звуження уретровезікального анастомозу).
Зазвичай вони проходять, і можуть бути з успіхом вилікувані.
Спостереження за пацієнтом після операції засноване на контролі концентрації антигену ПСА (3, 6, 12 місяців після операції, далі кожні півроку протягом 3 років, а потім 1 раз на рік). На нерадикального метод видалення пухлини, відсутність пухлинних змін тканини передміхурової залози або наявність віддалених або пухлинних мікрометастазів або пухлинних змін до решти лімфатичних вузлах вказує відсутність рівня ПСА <0,2 nг / мл. Якщо дворазово підтверджується ПСА> 0,2 nг / мл, це може свідчити про повернення хвороби. При короткому часу подвоєння ПСА (<4 місяців) хвороба повертається у вигляді метастазів. Якщо час більш тривалий (> 12 місяців), що говорить про те, що це місцевий рецидив - рекомендується застосовання доповнюючої радіотерапії. При виявленні віддалених метастазів використовується гормонотерапія.
 

В даний час існує багато терапевтичних опцій, призначених чоловікам з обмеженою формою раку передміхурової залози. Одним з найсучасніших і найбільш просунутих методів, використовуваних при лікуванні раку простати, є процедура HIFU. В останні роки метод HIFU отримав ширші рекомендації в вказівках Європейського урологічного суспільства, а 2015 році HIFU отримав реєстрацію FDA (Американське управління з контролю якості харчових продуктів и лікарськіх засобів). Процедура HIFU є альтернативою радіотерапії і радикальної простатектомії, що є одним з основних методів лікування раку передміхурової залози, обмеженого органом. Завдяки використанню лікування ультразвуком HIFU виходить миттєвий ефект, a хвора тканина піддається знищенню в ході процедури. Процедуру методом HIFU можна використовувати також в разі повернення раку простати у пацієнтів, які раніше лікувалися традиційними методами.

РАДІОТЕРАПІЯ
 

Радіотерапія належить, як і хірургічна операція, до методів радикального лікування раку простати. Їх результати вважаються рівноцінними, але після операції процес спостереження більш тривалий. Можливе використання телерадіотерапіі або брахітерапії з дозою високої потужності (HDR - high dose rate) - ці методи можуть використовуватися окремо або в поєднанні з гормонотерапією. В даний час, завдяки розвитку радіотерапії, використовуються все більш великі дози опромінення, зі зниженим ризиком побічних дій, що особливо важливо при даному типі новоутворення, оскільки він показує залежність ефекту від дози.
Рекомендується використовувати радіотерапію з модуляцією інтенсивності пучка (IMRT - intensity modulated radiation therapy), яка дає можливість подачі високої і гомогенної дози на передміхурову залозу і насінні бульбашки, при одночасному захисті здорових прилеглих тканин (пряма кишка, сечовий міхур, тонка кишка, головки стегнових кісток ). Визначити групу ризику, до якої належить хворий, дозволяє визначити стратегію радіотерапії та можливе її поєднання з гормонотерапією.
Існують наступні протипоказання даного типу терапії:
a) абсолютні: стан після опромінення малого таза, активне хронічне запалення прямої кишки, катетер Фолея, встановлений довічно,
b) відносні: дуже малий обсяг сечового міхура, хронічний пронос із середньою і великою інтенсивністю, наявність подпузирной закупорки, яка створює необхідність надлобкового відведення, неактивне хронічне виразкові запалення товстої кишки.
До побічних дій лікування раку простати радіотерапією відносяться: ранні пострадіаційні реакції (пронос з домішкою крові, хворобливі позиви на випорожнення, гематурія, біль, нетримання сечі) і пізні пострадіаційні реакції (запор або кровотеча, що вимагає хірургічного втручання, інтенсивне сечовиділення, дизурія, інтенсивна генералізована телеангіектазія, зменшення сечового міхура до обсягу менше 150 мл).
Спостереження за станом пацієнта, що пройшов радіотерапію, полягає у визначенні концентрації антигену ПСА і дослідженні per rectum. Коли виникає підозра локального прогресування хвороби, рекомендується виконати дослідження MR або usg. Якщо концентрація ПСА зростає, принаймні, на 2 nг / мл у відношенні до самого низького значення, отриманого після радикального лікування, то слід підозрювати біохімічний рецидив.
Існують наступні показання для виконання опромінення після радикальної простаектомії:
- концентрація ПСА більше 0,2 nг / мл через 6 тижнів після операції
- позитивні хірургічні поля (зокрема, коли їх більше 3, або вони знаходяться на ділянці ≥ 10 мм)
- ступінь прогресування хвороби pT3B.
Така процедура приносить найбільшу користь хворим, у яких після операційного втручання концентрація ПСА перебувала на рівні, що не перевищує 0,5 nг / мл.

ГОРМОНОТЕРАПІЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ
 

Гормонотерапія є лікуванням першого вибору у пацієнтів, яким не було призначено радикальне лікування. Це вид терапії гальмує ріст ракових клітин, уповільнює прогресування хвороби, пом'якшує симптоми хвороби і попереджає важкі ускладнення. Розрізняють такі типи гормонального лікування:
a) андрогенна абляція (ADT, androgen deprivation therapy) - блокує вироблення тестостерону в насіннєвих залозах:
- хірургічна: двостороння орхідектомія
- фармакологічна: з використанням агоністів / аналогів гонадоліберину (GnRH), або гормону, що веде до звільнення лютеотропін (LHRH) - наприклад, госелерін, леупролеін, або з використанням антагоністів LHRH, наприклад, дегарелікс, абарелікс
b) блокада андрогенного рецептора - в результаті використання андрогенів:
- стероїдних, наприклад, ацетат ципротерону
- нестероїдних, наприклад, флютаімід, нілютамід
c) повна / максимальна андрогенна блокада (CAB / MAB - complete / maximum androgen blocade) - додаток ампутації (хірургічної або фармакологічної) прийомом нестероїдних андрогенів. Така процедура не збільшує повну тривалість життя, але уповільнює біохімічне прогресування. На жаль, це асоціюється також з погіршенням якості життя і підвищеним ризиком побічних дій. Гормонотерапія може трактуватися як початкове або паліативне лікування. Ця форма лікування раку простати може бути пов'язана з радикальним хірургічним лікуванням або з радикальної радіотерапією.
До головних побічних дій гормонотерапії відносяться: втрата лібідо, розлади ерекції, відчуття жару, зменшення мінералізації кісток, розлади серцево-судинної системи, поява метаболічного симптому. Під час гормонотерапії рекомендується використовувати профілактику остеопорозу і звертати увагу на появу симптомів венозної тромбоемболічної хвороби.
Щоб уповільнити появу кісткових ускладнень (патологічні переломи, переломи хребців) у хворих, резистентних до видалення раку простати з прогресуванням концентрації ПСА і метастазами в кісткову систему, використовується спеціальна кислота, що вводиться внутрішньовенно (не використовується для пацієнтів з нирковою недостатністю). Лікування можна проводити також із застосуванням деносумаба (моноклонове антитіло, спрямоване проти ліганду RANK).
У разі раку простати в стадії резистентності до видалення, знаходять застосування нові гормональні ліки:
a) ацетат абіратерону - інгібітор ензиму CYP17 - його дія полягає в гальмуванні біосинтезу андрогенів. Викликає зменшення концентрації тестостерону в більш високого ступеня, ніж хірургічна або фармакологічна ампутація. Доведено, що ці ліки збільшує тривалість життя пацієнтів, пом'якшує больові відчуття і уповільнює появу побічних кісткових явищ.
b) ензалютамід - антиандроген нового покоління. Викликає повне збільшення тривалості життя, покращує якість життя, а також уповільнює поява побічних кісткових явищ.
 

ХІМІОТЕРАПІЯ
 

Використовується тільки для пацієнтів з метастатичним раком простати, резистентних до ампутації, у вигляді наступних ліків: мітоксантрон, доцетаксел, кабазитаксел. Ідея паліативної хіміотерапії - збільшити тривалість життя (при використанні доцетаксела або кабазітеля), а також знизити больові страждання (мітоксантрон, доцетаксел).

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОГНОЗИ
 

Після курсу лікування безсимптомним хворим рекомендується спостереження, що складається в оцінці концентрації ПСА і дослідженні per rectum. Ці дослідження потрібно проводити кожні 3 місяці протягом першого року після закінчення лікування, на 2-й і 3-й рік спостереження - кожні 6 місяців, а потім - 1 раз на рік. Якісне вивчення зображень не обгрунтовано для безсимптомних хворих, без ознак біохімічного рецидиву.
У разі раку простати прогноз досить хороший - очікувана п'ятирічна тривалість життя в Європі знаходиться на рівні 83%, в Польщі - 67%.

НОВИНИ В ЛІКУВАННІ ПРОСТАТИ
 

- Метод HIFU використовує в процесі знищення ракових клітин концентрований пучок ультразвукових хвиль. Спочатку ракові вогнища локалізуються за допомогою досліджень зображень (PET, MR, між операційні usg), а потім, з дуже високою точністю, на них направляються ультразвуки у вигляді пучка. Метод HIFU при лікуванні раку простати доступний в Європейському центрі здоров'я Отвоцьк.
- Єдиний зареєстрований вид імунотерапії - це вакцина сіплеуцель - T, яка заснована на аутологічних дендритних клітинах. Процес полягає в спеціальному приготуванні цих клітин, взятих з крові пацієнта, а потім трикратному їх використанні кожні 2 тижні. Зі спостережень випливає, що у пацієнтів, які пройшли імунізацію, порівняльний ризик прогресування був більш ніж на 20% нижче в порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо. Ця терапія часто не використовується через численні обмеженя (необхідність індивідуального лікування, питання логістики і великі витрати). Ці ліки недоступні в Польщі.
- В ході різних фаз клінічних досліджень, що стосуються раку простати, використовуються рекомбиніровані віруси і інгібітори контрольних точок (іпілімумаб).